É importante ressaltar que com diagnostico precoce e tratamento adequado, o câncer renal (câncer de rim) pode ser curado. As taxas de sobrevida para os estágios iniciais variam de 79% a 100%. Mais de 100.000 pacientes tratados por câncer renal estão vivos nos Estados Unidos. Um estudo da realizado em 2009 pela Sociedade Brasileira de Urologia, o ENCARE (Estudo Nacional sobre o Câncer Renal), apontou que quase 40% dos casos de câncer de rim no Brasil são diagnosticados quando o tumor está nos estágios 3 ou 4, considerados avançados e com poucas chances de cura.

A maioria das pessoas possui dois rins. Os rins produzem urina, que é drenada por tubos estreitos (denominados ureteres) para a bexiga. Os rins geralmente se localizam no dorso, e são protegidos pelos músculos e pelas costelas. Acima de cada rim se localiza uma glândula adrenal.

O rim é o principal filtro do corpo humano e, desta forma, realiza múltiplas funções, como o controle de líquido e eletrólitos (os sais minerais, como sódio, potássio e magnésio), excreção de toxinas, regulação da pressão sanguínea, regulação do balanço ácido básico. Os rins também produzem um hormônio, a eritropoietina, que estimula a produção de glóbulos vermelhos.

Quando os rins estão lesionados ou quando se remove uma grande quantidade de tecido renal, os processos normais supracitados podem se comprometer. O comprometimento leve a moderado causa poucos efeitos na maioria dos casos. Já o comprometimento grave pode resultar em necessidade de diálise.

Um tumor renal é o crescimento anormal de um tecido dentro do rim. Os termos “massa”, “lesão” e “tumor” são frequentemente usados como sinônimos. Os tumores podem ser benignos ou malignos (câncer). A lesão renal mais comum é o cisto, que consiste em uma cápsula preenchida por líquido. Os cistos simples são benignos e têm uma aparência típica aos exames de imagem. Eles não progridem para o câncer e geralmente não é necessário qualquer tratamento nem acompanhamento. Os tumores sólidos também podem ser benignos, todavia mais de 80% destes são malignos.

 

FATORES DE RISCO:

Esses fatores podem aumentar o risco de desenvolver câncer renal:

• Tabagismo (o hábito de fumar)
• Hipertensão
• Obesidade
• História familiar de câncer renal
• Insuficiência renal crônica e/ou diálise
• Dieta rica em calorias ou frituras
• Doença de Von Hippel Lindau
• Esclerose tuberosa

SINTOMAS:

Muitos tumores renais não produzem sintomas, mas podem ser detectados incidentalmente durante a avaliação de algum outro problema de saúde ou durante exames de rotina. A compressão ou invasão de estruturas próximas ao rim pode causar dor abdominal ou nas costas. Também pode haver uma massa abdominal palpável ao exame físico e hematúria (presença de sangue na urina), que pode ser microscópica ou macroscópica (visível a olho nu). Se o câncer se espalhar (por metástases) para além do rim, os sintomas dependem do órgão envolvido. Quando o câncer envolve o pulmão, pode haver falta de ar ou tosse com sangue.

Se o câncer atingir os ossos, podem ocorrer fraturas ou dor óssea. Também pode haver sintomas neurológicos se tumor acometer o cérebro. Em alguns casos, o câncer causa anormalidades clínicas ou laboratoriais denominadas síndromes paraneoplásicas. Essas síndromes são observadas em cerca de 20% dos pacientes com câncer renal e podem ocorrer em qualquer estágio (inclusive em tumores confinados ao rim). Os sintomas das síndromes paraneoplásicas incluem perda de peso, perda de apetite, febre, suores e pressão arterial elevada. Os achados laboratoriais incluem velocidade de hemossedimentação elevada, anemia, níveis elevados de cálcio no sangue, testes de função hepática alterada, níveis elevados de fosfatase alcalina ou número elevado de glóbulos vermelhos. Na grande maioria dos casos a síndrome paraneoplásica se resolve com a retirada do câncer.

DIAGNÓSTICO:

Infelizmente não há exames de sangue ou urina que detectem diretamente a presença de tumores renais.

Quando se suspeita de um tumor renal, se solicita um exame de imagem. Geralmente o exame de imagem inicial é uma ultrassonografia ou uma tomografia computadorizada. Em alguns casos pode ser necessária uma combinação de exames de imagem para que se possa avaliar completamente o tumor. Se houver suspeita de câncer, deve-se avaliar se houve disseminação para além dos rins (metástases). A avaliação de metástases inclui uma tomografia ou ressonância abdominal, radiografia de tórax e exames de sangue. Caso o paciente se queixe de dores ósseas ou apresente alterações específicas em seu exame de sangue, também é recomendável solicitar uma cintilografia óssea. O câncer renal tem uma tendência de crescer para dentro da veia renal e da veia cava. A porção do tumor que se estende ao interior desses vasos é denominada “trombo tumoral”. Os exames de imagem, em particular a tomografia e a ressonância, ajudam a determinar a presença do trombo tumoral.

 

QUAIS SÃO OS ESTÁGIOS DO CÂNCER RENAL?

A classificação mais utilizada para o estadiamento do câncer renal foi desenvolvido pelo American Joint Committee on Cancer (AJCC). Essa classificação leva em conta a extensão do tumor primário (T), os linfonodos próximos ao rim (N) e a presença ou ausência de metástases (M). No câncer renal, os linfonodos próximos ao rim são denominados linfonodos regionais. O estadiamento clínico se baseia em exames de imagem enquanto o estadiamento patológico se baseia na análise da peça removida pela cirurgia. O estadiamento do câncer ajuda a prever o prognóstico e a sobrevida. Em geral, tumores com estágio T elevado, acometimento linfático ou metástases à distância têm prognóstico pior e menores taxas de sobrevida e esses pacientes devem considerar estratégias de tratamento mais agressivas.
Grau: O grau de um tumor é uma medida subjetiva de o quanto agressiva é a aparência do tumor quando o mesmo é analisado ao microscópio. Desta forma, o grau apenas pode ser determinado após se obter o espécime cirúrgico. Ele não pode ser determinado por exames de imagem, de sangue ou de urina. O grau geralmente varia de 1 a 3 e quanto maior, mais agressivo é o tumor e pior o prognóstico.
Estágio I: O tumor está confinado ao rim e tem menos de 7 centímetros no seu maior diâmetro. Não há invasão linfonodal nem metástases.
Estágio II: O tumor está confinado ao rim e é maior que 7 centímetros no seu maior diâmetro. Não há invasão linfonodal nem metástases.
Estágio III: Há diversas combinações de T e N que se incluem nesse estágio. Aqui estão tumores de qualquer tamanho que invadem os linfonodos adjacentes ao rim ou que apresentam trombos tumorais. Esse estágio não contém os tumores que invadem órgãos adjacentes ao rim ou com metástases à distância.
Estágio IV: Aqui se incluem quaisquer tumores que tenham invadido órgãos adjacentes como o cólon (intestino grosso) ou a parede abdominal, ou com metástases.

TRATAMENTO:

Quando o tumor aparenta estar confinado ao rim (um tumor “localizado”), há três tratamentos principais: remoção cirúrgica, ablação e vigilância (observação). Tanto a quimioterapia, quanto a radioterapia e a hormonioterapia são ineficazes para tratar o câncer renal.

Remoção cirúrgica: A remoção cirúrgica é considerada o tratamento padrão-ouro para a grande maioria dos pacientes e é realizada através de uma cirurgia denominada nefrectomia. A nefrectomia radical consiste na remoção de todas as estruturas dentro da fáscia de Gerota, o que inclui o rim inteiro. Já a nefrectomia parcial é a remoção cirúrgica da parte do rim que contém o tumor. O objetivo da nefrectomia parcial é remover todo o tumor enquanto se preserva a maior quantidade possível de tecido renal. O tecido renal preservado pode evitar a necessidade de hemodiálise caso haja dano renal subsequente. A nefrectomia pode ser feita por uma incisão tradicional (cirurgia aberta) ou por múltiplas pequenas incisões (videolaparoscopia). A nefrectomia parcial é hoje considerada a primeira opção no tratamento de tumores renais confinados, pois ela preserva a função renal na medida do possível. A perda da função renal se associa a doenças cardiovasculares e menor sobrevida, segundo muitos estudos recentes.
Nefrectomia aberta (radical e parcial): A nefrectomia tradicional aberta é realizada por uma incisão no flanco ou no abdome. Essa incisão geralmente varia de 7,5 a 20 centímetros e pode incluir a remoção de uma costela. No passado a nefrectomia radical aberta já foi considerada a primeira escolha para tratar tumores aparentemente confinados ao rim. Entretanto, o seguimento de 5 a 10 anos demonstra que tanto a nefrectomia radical quanto a parcial apresentam resultados semelhantes em relação à cura do câncer para pacientes com tumores únicos, pequenos e localizados. Desta forma, tanto a nefrectomia radical quanto a parcial são agora consideradas a primeira escolha (ou seja, o melhor tratamento). Se você estiver interessado em ser submetido a uma nefrectomia parcial, é importante que você procure um urologista com experiência nesta técnica.
Como citado anteriormente, a nefrectomia parcial tem como objetivo (além da cura do câncer) a preservação da maior quantidade possível de tecido renal funcionante. As complicações são, contudo, mais frequentes com essa abordagem que na nefrectomia radical. A nefrectomia parcial é frequentemente indicada quando a nefrectomia radical resulta em necessidade imediata de diálise ou em alto risco de hemodiálise no futuro, como em pacientes com rim único, insuficiência renal, doenças que ameaçam a função renal (como diabetes, por exemplo) e tumores renais bilaterais. A nefrectomia parcial geralmente não é recomendada quando o tumor se entende à veia renal, está em íntimo contato com os vasos renais ou quando a remoção total do tumor seja improvável. Quando o tumor não pode ser removido com segurança pela nefrectomia parcial, realiza-se uma nefrectomia radical. Quando se realiza um nefrectomia parcial, há sempre a possibilidade de ser necessário remover o rim inteiro.

Nefrectomia radical videolaparoscópica: A nefrectomia videolaparoscópica é realizada com o uso de pinças que são introduzidas na cavidade abdominal por pequenas incisões. Todavia, uma incisão maior é frequentemente necessária para que seja possível remover o rim. A nefrectomia também pode ser feita inserindo-se as pinças na cavidade que envolve o rim (e não na cavidade abdominal). Essa abordagem é denominada nefrectomia videolaparoscópica retroperitoneal.
A informação disponível atualmente indica que tanto a nefrectomia radical aberta quanto a videolaparoscópica têm índices de complicação similares e apresentam resultados semelhantes para tumores confinados ao rim quando se analisa a sobrevida. A nefrectomia videolaparoscópica resulta em menos dor no pós-operatório, internação hospitalar e período de recuperação menor. Quando se realiza a nefrectomia radical videolaparoscópica há risco de cerca de 5% de ser necessário converter para uma cirurgia aberta. Nem todos pacientes são candidatos a uma nefrectomia videolaparoscópica. A melhor indicação da nefrectomia radical videolaparoscópica é para tumores pequenos, localizados e que não invadem linfonodos ou a veia renal. A cirurgia aberta é preferível em pacientes com cirurgia abdominal prévia. Nesses últimos pacientes a videolaparoscopia retroperitoneal pode ser uma opção.

Nefrectomia parcial videolaparoscópica: A informação que se tem acumulado mostra que essa abordagem é adequada a muitos pacientes. A sua melhor indicação é para tumores relativamente pequenos, de localização periférica e que sejam relativamente fáceis de remover.
Ablação tumoral: A ablação destrói o tumor sem que ele seja removido por uma cirurgia. Exemplos de ablação incluem a crioablação, radioablação, micro-ondas e laser. A ablação pode ser realizada no decorrer de uma cirurgia aberta, videolaparoscópica ou por uma abordagem percutânea (por uma punção na pele). Uma vez que a ablação é um procedimento relativamente novo, os resultados no longo prazo ainda não estão bem definidos e a recorrência do tumor parece ser mais comum que após a excisão cirúrgica. Entretanto, como a ablação é um tratamento menos invasivo que a nefrectomia, ela pode ser útil em pacientes que podem não suportar um procedimento mais agressivo. A ablação também resulta em menos insuficiência renal quando houver múltiplos tumores renais. No geral, a ablação tumoral é indicada em pacientes idosos e debilitados.
Embolização: Essa não é uma opção terapêutica comum, podendo ser considerada em pacientes que não toleram a remoção do tumor ou a ablação. A embolização também pode ser utilizada como complementar a outros tratamentos, especialmente quando o tumor está sangrando. A embolização pode controlar o sangramento, permitindo ao médico estabilizar o paciente antes da cirurgia. A embolização geralmente é realizada sob sedação e consiste na introdução de um longo cateter por uma artéria (geralmente na virilha) até a artéria renal. Por esse cateter são injetadas pequenas partículas nas artérias do rim. Essas partículas interrompem o fluxo sanguíneo para o tumor. Como não está claro se a embolização elimina completamente o tumor, ela não é considerada um tratamento padrão para o câncer renal. A embolização não mata o tumor, apenas para ou reduz o sangramento. Por isso, ela é considerada um tratamento paliativo ou auxiliar quando combinada à cirurgia.

QUAIS AS OPÇÕES DE TRATAMENTO PARA TUMORES QUE INVADEM A VEIA RENAL OU A VEIA CAVA?

Quando o tumor invade a veia renal ou a veia cava, recomenda-se a cirurgia aberta para que se remova o rim além do tumor de dentro das veias. É importante que você procure um urologista com experiência neste tipo de cirurgia. Essa é uma cirurgia de grande porte que requer a dissecção e interrupção do fluxo da veia cava, a maior veia do corpo humano. Após a interrupção do fluxo, abre-se a veia e o tumor é extraído. A veia é então suturada. Às vezes a embolização é realizada antes da remoção do tumor. A embolização também pode ser indicada em pacientes que não suportariam a cirurgia.

QUAIS SÃO OS TRATAMENTOS DISPONÍVEIS PARA TUMORES QUE JÁ SE ESPALHARAM PARA OUTROS ÓRGÃOS?

Tradicionalmente havia três opções para o tumor que já atinge outros órgãos: nefrectomia seguida de imunoterapia, imunoterapia apenas e acompanhamento. Agora há uma nova opção, com drogas que bloqueiam o fluxo sanguíneo para o tumor, denominadas terapia de células-alvo ou apenas terapias alvo.

Imunoterapia: A imunoterapia estimula o sistema imunológico a atacar o câncer. O seu objetivo é que o sistema imunológico ataque o câncer da mesma maneira que ele combate as infecções (como a gripe, por exemplo). Os agentes mais utilizados são a interleucina-2 (IL-2) e o interferon. Até há pouco a IL-2 era o único tratamento eficaz aprovado pelo FDA (a ANVISA dos Estados Unidos) para tratar o câncer renal metastático. Aproximadamente 20% dos pacientes respondem à imunoterapia com algum grau de regressão tumoral. Cerca de 5-7% dos pacientes evoluem com regressão tumoral total – principalmente os tratados com protocolos de doses elevadas de interleucina-2.
Muitos regimes diferentes de imunoterapia foram estudados. Um dos mais eficazes é com altas doses de IL-2, que requer a internação do paciente. O tratamento inicial consiste na administração intravenosa de IL-2 por cinco dias. Permite-se, então, que o paciente descanse em casa por 5-10 dias. Logo após o paciente é novamente internado para mais cinco dias de IL-2 intravenosa. Os efeitos colaterais mais comuns são semelhantes aos de uma gripe e incluem febre, calafrios, náuseas, vômitos, diarreia e fadiga. Outros efeitos colaterais incluem hipotensão arterial, acúmulo de líquido nos pulmões (edema agudo pulmonar), disfunção hepática, insuficiência renal, alterações psiquiátricas (confusão, agitação, alterações do sono), frequência cardíaca acelerada ou irregular. A maioria dos efeitos colaterais é temporária e regridem quando a imunoterapia é suspensa. Para ser um candidato à imunoterapia, o paciente necessita de um estado geral bom e não pode ter insuficiência dos órgãos vitais (como o coração, pulmões e rins) nem metástases cerebrais. Antes do início da imunoterapia, os pacientes necessitam realizar testes para verificar a função de seus órgãos vitais e se ele possui metástases cerebrais.

Nefrectomia seguida de imunoterapia ou terapia alvo: Em portadores de metástases, a melhor sobrevida se consegue pela remoção do rim afetado antes da administração de imunoterapia ou terapia alvo. O rim pode ser removido por cirurgia aberta ou videolaparoscópica. Essa opção terapêutica é oferecida apenas quando o paciente é um bom candidato tanto para nefrectomia quanto para o tratamento sistêmico. Por isso o tratamento deve ser iniciado apenas após a avaliação do paciente por um urologista e um oncologista. Os pacientes devem ser relativamente saudáveis e os efeitos da doença algo limitados.
Tratamento inicial com imunoterapia: Em alguns pacientes a cirurgia pode ser uma opção muito arriscada. Esses pacientes podem receber inicialmente um tratamento sistêmico, caso respondam adequadamente e seu estado geral melhore, eles podem ser submetidos à remoção cirúrgica do tumor residual.
Terapia alvo: Os tumores precisam estimular o crescimento de vasos sanguíneos para que tenham nutrientes e oxigênio suficientes. Esse processo, denominado angiogênese, é essencial para que um tumor continue a crescer e se disseminar através de metástases. Os tumores malignos do rim são muito angiogênicos, na verdade, são alguns dos tumores mais vascularizados. Eles conseguem isso secretando uma proteína, o fator de crescimento vascular endotelial (VEGF do inglês “vascular endothelial growth fator”). O VEGF age nos vasos sanguíneos vizinhos e os estimula a produzir novos ramos que vão irrigar o tumor. Recentemente, foram desenvolvidas novas drogas que bloqueiam a ação do VEGF e, consequentemente, fazem com que os vasos que irrigam o tumor regridam. Isso retira os nutrientes do tumor e retarda seu desenvolvimento. Há, também, outras drogas que bloqueiam a proteína mTOR que estimula o crescimento tumoral. Todas essas drogas são denominadas inibidores da angiogênese ou terapias alvo. Há múltiplas terapias alvo que já foram aprovadas pelo FDA: sorafenib (Nexavar), sunitinib (Sutent), pazopanib, bevacizumab, temsirolimus e everolimus. Estudos recentes mostram que essas drogas podem retardar a progressão do câncer renal e aumentar a sobrevida dos pacientes. Se por um lado a cura ainda é incomum, essas drogas são um avanço. A maioria dos pacientes tolera bem essas drogas e parecem se beneficiar delas.
Radiação: A radioterapia não é usada para curar o câncer renal, mas sim para aliviar os sintomas das metástases. A dor das metástases ósseas pode, por exemplo, ser tratada pela radioterapia. Ela pode ser utilizada isoladamente ou em combinação a outros tratamentos.
Observação Clínica: Pode ser uma opção apropriada quando o tumor tem baixa probabilidade de ser maligno, quando o paciente não pode tolerar o tratamento, quando o paciente tem baixa expectativa de vida por outros motivos ou quando o paciente não deseja ser tratado. Com lesões com baixa probabilidade de serem malignas, o acompanhamento regular com um médico é obrigatório. O angiomiolipoma, um tumor benigno, é o único tumor renal que pode ser diagnosticado pela tomografia. Os pacientes portadores de angiomiolipoma devem ser acompanhados com exames de imagem periódicos. Tratamento com embolização ou cirurgia pode, entretanto, ser necessário caso o tumor seja sintomático, sangre, ou seja maior que quatro centímetros.

SEGUIMENTO:

Após o tratamento do câncer renal é necessário acompanhamento médico por toda a vida. O acompanhamento geralmente consiste em avaliação médica regular, exames laboratoriais e radiológicos. Não há um protocolo de acompanhamento estabelecido; desta forma, seu médico pode determinar os exames e sua periodicidade segundo as características de cada paciente. De maneira geral, os tumores de estágio mais avançado têm maior risco de recidiva e necessitam de acompanhamento mais intensivo.

FUNÇÃO RENAL:

Quando o tecido renal é removido (por nefrectomia) ou destruído (por ablação ou embolização), o tecido remanescente geralmente é suficiente para evitar problemas. Apesar disso, a função renal deve ser verificada periodicamente após o tratamento. Um paciente submetido à nefrectomia radical ou parcial que possua um rim normal no lado oposto raramente necessitará de hemodiálise. Na verdade as pessoas podem ter uma vida normal com apenas um rim. Quando um paciente tem apenas um rim (um rim solitário) e parte desse rim necessita ser removido, o risco de hemodiálise é de 4% a 7% e o risco de insuficiência renal que não requer hemodiálise é de 26% a 33%. Na maioria dos casos a insuficiência renal é temporária e melhora sem tratamento. Quando o tecido renal remanescente corresponder a menos de um rim inteiro, há risco que a função renal deteriore com o passar do tempo. Isso é chamado “injúria renal por hiperfiltração” é pode ocorrer até 10 anos após a cirurgia. Em alguns casos se pode prevenir essa injúria, mas para isso é necessário um acompanhamento cuidadoso. Por isso o seguimento é necessário em pacientes com menos de um rim remanescente. Esse seguimento deve incluir a verificação da pressão arterial e coleta de urina de 24 horas.

PROGNÓSTICO:

Há muitos fatores que influenciam a chance de sucesso após o tratamento do câncer renal. Mas os dois fatores mais importantes são o estágio e o grau tumoral. O conceito fundamental é que quanto mais extenso for o tumor (e, consequentemente, quanto maior o seu estágio), menor a probabilidade que o tratamento cure o câncer. O grau tumoral elevado também implica em menor probabilidade de cura. Uma vez que há poucos dados sobre os resultados no longo prazo da ablação renal, as taxas de cura para esse tratamento ainda não estão bem estabelecidas. A chance de cura para nefrectomia radical e parcial já estão bem estabelecidas.

A maioria dos pacientes pode viver normalmente com um único rim que funcione adequadamente. Mesmo quando o rim remanescente tem um leve grau de insuficiência pode ser possível viver sem problemas. A diálise muito raramente será necessária.

Em pacientes com apenas um rim, é prudente evitar esportes de contato (futebol, boxe, basquete, etc.) e os com risco de acidentes (ciclismo, por exemplo) para prevenir lesões por trauma do rim remanescente. Também é aconselhável evitar o uso rotineiro de remédios que possam causar dano renal. Remédios como os anti-inflamatórios não esteroidais (ibuprofeno, diclofenaco, etc.) e contraste iodado (usados principalmente em exames radiológicos) podem raramente causar lesões renais. Logo é melhor usar essas drogas apenas quando estritamente necessário.

Algumas doenças, como a hipertensão arterial sistêmica, o diabetes, o colesterol elevado e a obesidade também podem levar a deterioração da função renal. O tratamento adequado dessas doenças pode prevenir a lesão renal. A avaliação periódica da função renal é aconselhável. Caso seu médico detecte algum sinal de lesão renal, ele pode iniciar algum tratamento.